Meno, priezvisko (názov a IČO organizácie), adresa, tel. kontakt žiadateľa

Obec  Selec
Obecný úrad č.73
913 36 Selec

Vec:    Žiadosť o vydanie súhlasu na užívanie malého zdroja znečisťovania ovzdušia  (§ 17 zákona 137/2010 Z. z. o ovzduší)

Názov stavby:...............................................................................................................................

Umiestnenie stavby (ulica, číslo parcely, kat. územie):.................................................................

Typ kotla, krbovej vložky:............................................................................................................

Príkon:.........................................................................................................................................

Druh paliva:.................................................................................................................................

Umiestnenie (lokalizácia) zdroja:................................................................................................

V	

dňa............................

Podpis žiadateľa	

 

K žiadosti doložiť:
-	Projektovú dokumentáciu vyhotovenia
-	Revíznu správu plynového zariadenia